Бланк денежного перевода на сумму 30 000 рублей по почте из Симбирска 01.11.1921 в Ташкент. Получен 12.11.1921. Выдан 15.11.1921.
Тариф 2%. Франкирован: 2 контрольные марки Российской империи переоцененные по 250 руб., и пять марок Российской империи по 20 коп. переоцененные в 20 рублей. Итого 600 рублей. На лицевой стороне бланка стоит почтовый штамп "доплатить, Симбирск 280 руб." Бланк имеет разрез слева вверху.