Бланк денежного перевода по почте из Голованевска 22.01.1919 в Балту. Получен 14.04.1919. Второй тариф УНР 1,25 руб.
Бланк франкирован марками Российской империи 50 коп. с надпечаткой трезуб Подолия, сберегательными марками Российской империи, и маркой УНР 10 шаг. Очень редкая франкировка.