Бланк сопроводительного адреса к ценной посылке на 50 рублей, отправленной из Нового Буга 08.10.1918 в Давид Городок. Получен 14.10.1918. Вручен 15.10.1918. Бланк франкирован марками Российской империи с надпечатками трезуб на сумму 6,75 руб.: первый тариф УНР: весовой сбор 5,60 руб., страховой сбор 1 руб., плата за опечатывание 0,15 руб.