Почтовый документ, о недостаточности почтового сбора полученного в Орехово Бердянской почтовой конторе, и обнаруженной и взысканной в Харьковской почтовой конторе. Сумма недостачи 40 коп. оплачена марками Российской империи, с надпечаткой трезуб.
Очень редкий почтовый документ, с использованием марок УНР для погашения недостачи.